Z tego wpisu uzyskasz odpowiedzi na pytania: Zwrotu jakich kosztów można się domagać? Czy w sprawach o odszkodowanie można dochodzić zwrotu kosztów leczenia w niepublicznych placówkach medycznych? Czy ubezpieczyciel pokryje koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji? Kiedy koszty leczenia w prywatnych placówkach można uznać za uzasadnione? Czy ubezpieczyciel może zakwestionować koszty prywatnego leczenia po wypadku?
Szkoda na osobie – zwrotu jakich kosztów można się domagać?
Poszkodowanemu w wypadku komunikacyjnym przysługuje szereg świadczeń.
Kwestię obowiązków ubezpieczyciela w tym zakresie reguluje kodeks cywilny, a precyzując jego art. 444 § 1, zgodnie z którym:
W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.
W moim poprzednim wpisie Zwrot kosztów leczenia po wypadku znajdziesz zestawienie najczęściej pojawiających się wydatków, których zwrotu możesz się domagać od ubezpieczyciela po wypadku.
W licznych orzeczeniach sądów powszechnych jak i w orzecznictwie Sądu Najwyższego ogranicza się rozmiary obowiązku pokrycia „wszelkich kosztów” wymaganiem, aby ich żądanie było konieczne i celowe (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r., sygn. akt I CR 455/80; z dnia 14 maja 1997 r., sygn. akt II UKN 113/97).
Czy w sprawach o odszkodowanie można dochodzić zwrotu kosztów leczenia w niepublicznych placówkach medycznych?
Wiele osób, które doznały obrażeń ciała w wyniku wypadku, często zmagają się z problemem dostępu do świadczeń lekarskich.
Mimo podejmowania wielokrotnych prób poprawy sytuacji publicznej służby zdrowia, opieka medyczna w Polsce w ramach NFZ nie jest realizowana w krótkim czasie i wystarczającym zakresie.
W wielu przypadkach na wizytę u lekarza specjalisty czy operację trzeba czekać powyżej kilku miesięcy.
Dlatego też poszkodowani decydują się na leczenie w prywatnych placówkach medycznych.
Mimo wysokich kosztów leczenia, decydujące są tu dwa czynniki – czas oczekiwania i dostęp do specjalistycznej opieki.
W postępowaniach likwidacyjnych i sprawach sądowych ubezpieczyciele często powołują się na to, że skoro poszkodowanym przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to powinni z nich korzystać, a nie generować dodatkowe koszty u prywatnych lekarzy.
Dodatkowo ubezpieczyciele wydają decyzje odmowne wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia lub rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych.
Uzasadniają je niedochowaniem obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody i brakiem wykazania, że zostały wykorzystane wszelkie możliwe sposoby podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez NFZ.
W ten sposób niektórzy ubezpieczyciele odmawiają pokrycia wydatków na usługi medyczne, za które poszkodowani przedstawiają rachunki i faktury, a które są dostępne w ocenie ubezpieczycieli w ramach publicznej służby zdrowia.
Czy takie działanie jest prawidłowe? Czy ubezpieczyciel ma prawo odmówić pokrycia wydatków za usługi medyczne, za które poszkodowany przedstawia w postępowaniu likwidacyjnym rachunki i paragony?
Przez wiele lat temat ten stanowił przedmiot rozważań doktryny.
Problem zasygnalizował Rzecznik Finansowy, który zwrócił się do Sądu Najwyższego z zagadnieniem prawnym :
„Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”
Czy ubezpieczyciel pokryje koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji?
Sąd Najwyższy w składzie 7 sędziów dnia 19 maja 2016 r., w sprawie o sygnaturze akt III CZP 63/15, podjął uchwałę, zgodnie z którą:
Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).
Poszkodowany nie może być zatem pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia.
Nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów.
Pomimo rozstrzygnięcia powyższej wątpliwości, w dalszym ciągu zdarzają się przypadki, w których ubezpieczyciele kwestionują zasadność poniesionych kosztów w związku z prywatnym leczeniem.
Dzieje się tak dlatego, że Sąd Najwyższy z jednej strony wskazał, iż zasada pełnej rekompensaty szkody uwzględnia pojęcie „wszelkie wydatki” (art. 444 par. 1 k.c.) oraz że kodeks cywilny nie określa jednoznacznie, w jakich placówkach (prywatnych czy publicznych) poszkodowany w wypadku może poddać się leczeniu i rehabilitacji.
Z drugiej zaś strony podkreślił, że podjęcie prywatnego leczenia powinno być uzasadnione. Zaś poniesione koszty „konieczne i celowe”.
Kiedy koszty leczenia w prywatnych placówkach można uznać za uzasadnione?
W uchwale Sąd Najwyższy wskazał, kiedy podjęcie przez poszkodowanego prywatnego leczenia można uznać za konieczne, celowe i uzasadnione.
Zakład ubezpieczeń powinien pokryć koszty leczenia prywatnego, gdy:
- Poszkodowany chce skorzystać ze świadczeń zdrowotnych, które wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej.
- Istnieje ograniczenie (szczególnie czasowe) dostępu do bezpłatnych usług medycznych i poszkodowanemu oferowane są świadczenia w ramach NFZ w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia.
- Korzystając z oferty prywatnych placówek, poszkodowany zyskuje większe szanse na powrót do zdrowia (większa szansa efektywności leczenia, wyższa jakość usługi medycznej).
- Poważny charakter uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowanego (ryzyko śmierci poszkodowanego lub nieodwracalnego kalectwa) uzasadnia podjęcie terapii w prywatnej placówce.
- Występuje ograniczenie dostępu do wybranych usług w Polsce – wtedy celowe będzie skorzystanie z placówek poza granicami kraju i to nie tylko w krajach Unii Europejskiej.
Czy ubezpieczyciel może zakwestionować koszty prywatnego leczenia po wypadku?
Należy pamiętać, że ubezpieczyciele nadal mają możliwość oceny kosztów leczenia prywatnego, pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego.
Niemniej, z pewnością poszkodowanym jest łatwiej dochodzić swych praw ze względu na podjętą przez Sąd Najwyższy uchwałę i ukształtowane w ślad za nią orzecznictwo sądów.
Pamiętaj, że decyzja zakładu ubezpieczeń nie jest ostateczna.
Jeśli ubezpieczyciel odmówił Ci zwrotu kosztów leczenia, możesz złożyć odwołanie (reklamację).
A jeżeli ten krok również okaże się nieskuteczny, swoich praw możesz dochodzić również przed sądem.
Jeżeli masz dodatkowe pytania, śmiało napisz do mnie.
Justyna Małek
radca prawny
***
Zadośćuczynienie czy odszkodowanie? Jakie są różnice?
W kwestii pojęć związanych z tematyką odszkodowawczą ludzie często używają zamiennie pojęć „zadośćuczynienie” i „odszkodowanie”.
W języku potocznym takie uproszczenie jest akceptowalne. Jednakże z punktu widzenia prawa, terminy te są odrębnymi instytucjami prawa cywilnego oraz oznaczają dwie zupełnie inne formy rekompensaty poniesionych szkód.
Czym zatem różni się odszkodowanie od zadośćuczynienia? [Czytaj dalej…]
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }