Wśród roszczeń, których poszkodowani mogą dochodzić od ubezpieczyciela sprawcy wypadku, są koszty opieki sprawowanej nad poszkodowanym.
Osoby poszkodowane często ze względu na odniesione urazy, złamanie ręki, nogi czy uszkodzenie kręgosłupa, potrzebują pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności. Pomoc drugiej osoby może być konieczna przy przemieszczaniu się, utrzymaniu higieny osobistej, ubieraniu się, robieniu zakupów, a nawet przy przygotowywaniu posiłków.
Jeżeli poszkodowany korzysta z opieki profesjonalnej, czyli takiej sprawowanej przez osoby legitymujące się odpowiednim przygotowaniem zawodowym np. pielęgniarka, rehabilitant, wykwalifikowany opiekun medyczny, to co do zasady, nie będzie problemów z uzyskaniem odpowiedniego odszkodowania.
Natomiast co się dzieje w przypadku gdy opieka sprawowana jest przez osobę najbliższą? Czy poszkodowany może domagać się od towarzystwa ubezpieczeń zwrotu kosztów za taką opiekę? Jeżeli tak to w jaki sposób ją wyliczyć koszty opieki, jeżeli jest ona udzielana bezpłatnie?
Czy ubezpieczyciel zwróci koszty opieki sprawowanej nieodpłatnie?
Odpowiedzi na to pytanie udzielił Sąd Najwyższy na pytanie skierowane przez Rzecznika Finansowego: „Czy poszkodowanemu, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, przysługuje na podstawie art. 444 § 1 k.c. odszkodowanie z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie?”
W dniu 22 lipca 2020 r. Sąd Najwyższy podjął uchwałę w składzie 7 sędziów w sprawie o sygnaturze III CZP 31/19, w której stwierdził, że:
„Poszkodowany, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, może domagać się na podstawie art. 444 § 1 k.c. odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie”.
Opisywana kwestia do czasu podjęcia przez Sąd Najwyższy uchwały budziła liczne kontrowersje.
W wielu prowadzonych przeze mnie sprawach ubezpieczyciele odmawiali wypłaty odszkodowania wskazując, że odszkodowanie obejmuje jedynie takie wydatki, które zostały realnie poniesione.
Skoro zaś opiekę nad poszkodowanym sprawowali nieodpłatnie członkowie rodziny – to poszkodowany nie poniósł żadnych wydatków udokumentowanych rachunkami czy fakturami i w związku z tym nie należy mu się odszkodowanie z tego tytułu.
Taka praktyka ubezpieczycieli znalazła swoje odzwierciedlenie w orzecznictwie, dlatego zasadnie rzecznik wystąpił o podjęcie uchwały przez Sąd Najwyższy o rozstrzygnięcie rozbieżności w sporach sądowych.
Sąd Najwyższy w uzasadnieniu podkreślił, że fakt korzystania z opieki bliskich, bez ponoszenia na nią wydatków, nie powinien prowadzić do zmniejszenia zakresu zobowiązania odszkodowawczego sprawcy szkody.
Jeżeli osoba poszkodowana w wyniku obrażeń doznanych w wypadku komunikacyjnym potrzebuje pomocy osób trzecich, może ubiegać się o odszkodowanie z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nią przez osoby bliskie, nawet gdy czyniły to nieodpłatnie.
Odszkodowanie z tytułu kosztów opieki – kim jest osoba bliska?
Przepisy prawa cywilnego wielokrotnie posługują się pojęciem osoby bliskiej, osoby najbliższej czy najbliższego członka rodziny. Jednakże ani Kodeks cywilny, ani Kodeks rodzinny i opiekuńczy nie definiują wskazanych pojęć.
Definicję osoby bliskiej znajdziemy np. w art. 3 ust. 1 pkt 2 Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 06 listopada 2008 r. która obejmuje małżonka, krewnego do drugiego stopnia lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta.
Analizując doktrynę i orzecznictwo można śmiało stwierdzić, iż krąg osób bliskich jest znacznie szerszy i nie należy go utożsamiać wyłącznie z małżeństwem, pokrewieństwem lub powinowactwem.
Za najbliższego członka rodziny można uznać konkubenta, narzeczonego, czy partnera życiowego nawet jeżeli nie prowadzi z poszkodowanym wspólnego gospodarstwa domowego.
Nie można również wykluczyć sytuacji gdy za osobę bliską uznana zostanie inna osobą jeżeli z poszkodowanym łączy ją relacja tożsama z relacją występującą w rodzinie np. przyjaciel.
Jak wyliczyć, ile można żądać od ubezpieczyciela, w przypadku nieodpłatnej opieki bliskiej osoby?
W orzecznictwie znajdziemy dwa sposoby obliczania stawki za godzinę opieki sprawowanej przez osobę najbliższą.
Ustalając wysokość stawki godzinowej za opiekę nad poszkodowanym, sądy zazwyczaj przyjmują, iż miarodajne dla ustalenia ekwiwalentu kosztów związanych z koniecznością korzystania z opieki osób trzecich są stawki ustalone przez uchwały organu samorządowego dla pracowników socjalnych świadczących usługi opiekuńcze.
Bierzemy wówczas pod uwagę stawki usług opiekuńczych obowiązujących w miejscu pobytu poszkodowanego w czasie rekonwalescencji ( stawki te oscylują w graniach 18,00 zł – 30,00 zł za godzinę).
Drugim sposobem jest przyjęcie obowiązującej w danym roku minimalnej stawki godzinowej. W roku 2022 minimalne wynagrodzenie wynosi 3.010 złotych /czas pracy 160 godzin = 18,81 zł na godzinę.
Pierwsza wersja jest jednak dużo bardziej popularna i zazwyczaj korzystniejsza dla poszkodowanych.
Przykładowo:
Jeżeli poszkodowany potrzebował opieki przez 5 godzin przez miesiąc, a następnie 2 godziny przez kolejne dwa miesiące to wyliczenie przedstawia się następująco:
5 (godzin) x 30 (dni) x 20,00 (przyjęta stawka) = 3,000 zł;
2 (godziny) x 60 (dni) x 20,00 (przyjęta stawka) = 2,400 zł.
3,000 zł + 2, 400 zł = 5 400 zł odszkodowania
Jak udokumentować wymiar opieki?
Koszty opieki trzeba należycie udowodnić, przedstawiając dokładne obliczenia w tym zakresie.
Należy wykazać przy jakich czynnościach poszkodowany potrzebował opieki, przez kogo ta opieka była sprawowana, przez jaki okres czasu oraz ile godzin dziennie. Konieczne jest wskazanie konkretnej kwoty odszkodowania, której żądamy od ubezpieczyciela z tego tytułu.
Przydatne może być również, złożenie jako dowodu oświadczenia osoby sprawującej opiekę, w którym osoby ta poświadczą w jakim okresie i wymiarze czasu opiekowała się poszkodowanym oraz charakter tej opieki.
Co zrobić gdy towarzystwo ubezpieczeń odmówi wypłaty odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad poszkodowanym przez osobę najbliższą lub przyjmie stawki niższe aniżeli wskazane powyżej?
Nawet jeśli ubezpieczyciel po zgłoszeniu szkody odmówi wypłaty odszkodowania z tytułu opieki sprawowanej przez osoby najbliższe nie warto rezygnować z tego roszczenia.
Nie należy się też godzić na przyjęcie przez zakład ubezpieczeń zaniżonej stawki za godzinę opieki. Ubezpieczyciele często przyjmują stawkę na poziomie 10 – 12 zł za godzinę lub limitują ilość potrzebnych godzin opieki.
Warto pamiętać, że poszkodowanemu przysługuje uprawnienie do złożenia odwołania od decyzji. O odwołaniu od decyzji możesz przeczytać w innym moim wpisie Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela
Jeżeli jednak odwołanie nie przyniesie rezultatu i ubezpieczyciel nie zmieni swojego stanowiska, sprawę należy kierować na drogę sądową.
Jeżeli masz dodatkowe pytania, śmiało napisz do mnie.
Justyna Małek
radca prawny
***
Koszty leczenia prywatnego
Z tego wpisu uzyskasz odpowiedzi na pytania:
- Zwrotu jakich kosztów można się domagać?
- Czy w sprawach o odszkodowanie można dochodzić zwrotu kosztów leczenia w niepublicznych placówkach medycznych?
- Czy ubezpieczyciel pokryje koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji?
- Kiedy koszty leczenia w prywatnych placówkach można uznać za uzasadnione?
- Czy ubezpieczyciel może zakwestionować koszty prywatnego leczenia po wypadku? [Czytaj dalej…]
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }